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早搏的诊断和鉴别诊断.doc

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早搏的诊断和鉴别诊断2014-05-07 1952 阅读 1536 来源河北医大附属廊坊市中医院责任编辑佟润国[导读 ] 早搏,临床上很常见,也是心律失常中最主要的部分,根据早搏异位起搏点的不同,临床上分为室上性早搏和室性早搏,室上性早搏又可分为窦性早搏、房性早搏以及交界性早搏。室性早搏又可分为间位性室早,室性并行心律型,短联律间期型等。 早搏,临床上很常 见,也是心律失常中最主要的部分,根据早搏异位起搏点的不同,临床上分为室上性早搏和室性早搏,室上性早搏又可分为窦性早搏、房性早搏以及交界性早搏。室性早搏又可分为间位性室早,室性并行心律型,短联律间期型等。一、早搏的共同特征- 联律间期和代偿间歇二、学习早搏,一定要熟悉 不应期的特点从心肌的收缩 性特性来说,一个心动周期是有收缩期和舒张期两部分组成,从心肌的兴奋性的特点来说,一个心动周期是有兴奋期和不应期两部分组成,以心室肌为例,QRS 波起始部就已经丧失了兴奋性而进入有效不应期,相当于心电图的 QRS 波起点到 T 波的前支,而相 对不应期相当于 T 波的降支。对于心房激动落在有效不应期一般情况下是不能下传心室的,形成未下传,落在相对不应期中的心房激动可以下传心室,但是传导缓慢,容易造成室内差传,落在应激期的心房激动常常可以正常下传,产生正常的 QRS波。下表来自临 床心电图详解和诊断88 页三、按照窦房 结- 心室的从上到下的顺序,把早搏分为房性早搏,交界性早搏,室性早搏,每类早搏各有其特点房性早搏房性早搏特点1.1.提早的房 P‘形态与窦 P 稍有差异1.2.P -R≥0.12 秒1.3.房早后可有正常 QRS 或变 形 QRS,也可无 QRS1.4.代 偿间歇不完全1.5.提早的房早 P’可与前一心搏 T 波相融合总体来讲,房性早搏不外乎以下三种形态,这三种形态与心室的不应期有直接的关系,熟练掌握心室不应期与心电图的对应关系是至关重要的。房性早搏伴有室内差传很容易和室性早搏相混淆,如下图,可见提前的 P-QRS-T,T 波高尖,不同于其他的正常窦性 T 波,考虑 T 波隐藏着提前出现的房性 P 波,下传产 生 QRS 波变形,为室内差传,如果是室性早搏,虽然 QRS 波形也不同于正常 窦性下传,但是宽 QRS 波群前不会有相关的心房波。成对的房性早搏和 阵发性房速容易混淆,一般连续出现三次以上的房性早搏为阵发性房速,下图中,最后面的几次心动周期为正常的窦性周期,可以看到正常的 T 波是什么 样子,然后看前面的 T 波,T 波形态都有所变化,所以前三次提前的激动为房性早搏二联律伴有室内差传,中间一部分可见连续两次 QRS波群,仔细观察可见三次提前的心房波,而且 P R 间期逐渐延长,考虑阵发性房速伴有文氏型传出阻滞。房性早搏的提前 P‘波常常和前面的 T 波叠加或融合,分析的时候学会注意观察 T 波形态是鉴别房性早搏的基础,如下图中,第三个 QRS 波前的 T 波呈现双峰形态,第一峰之前的部分和其他正常下 传的 T 波形态相同,可以肯定为 T 波,第二峰较尖,形态和窦性 P 波的形态 不同,考虑为提前的房性早搏。房性早搏冲动常侵入窦房结,使后者提前除极,窦房结自发除极再按原周期重新开始,形成不完全性代偿间歇,房性早搏中常常存在联律现象,两个正常激动跟随一个房性早搏,连续出现三组以上的为房性早搏三联律,一个正常激动跟随一个房性早搏,连续出现三组以上的情况为房性早搏二联律,这些现象要与窦性心律不齐鉴别,房性早搏的前提是一定要有联律间期和不全代偿间歇,而且每个早搏的联律间歇和代偿间歇几乎相等,而窦性心律不齐常常找不出相同的联律间期和代偿间歇。房性早搏未下传形成二联律的患者,如果不仔细观察提前的房性 P 波,常常容易误诊为显著窦性心动过缓,从而误诊为病态窦房结综合症。由于房性早搏产生的不完全代偿间歇,看似心室率缓慢,其实真正的窦性心率并不一定减慢。在前一次心搏 ST 段或 T 波上找到畸形提早 P 波的,可确诊为房性早搏未下传。下图中,第三个 T 波前峰是提前的房性早搏,后峰是正常的窦 性激动地 T 波,P’ 波落在前一次心室的绝对不应期不能下传心室,所以是典型的房性早搏未下传,其后产生不完全代偿间歇。在心电图中有 时出现长间期,需要考虑的问题较多,比如窦房阻滞,房性早搏未下传,窦性停搏,II度房室阻滞等,窦房阻滞中 II 度文氏型阻滞常可见到 PP 间期逐渐缩短后出现长间歇,长间歇中没有相关的 P 波,II 度莫氏型阻滞中 长间歇应该等于两个正常的窦性周期,而长间歇中也不应该出现相关的 P 波,窦性停搏的长间歇一般和窦性周期没有倍数关系,长间歇中没有相关的心房波,II 度房室阻滞中长间歇中可以见到窦性 P 波,P 波出现的位置正好是窦性激动应该出现的位置,下图中的房性早搏未下传在长间歇中可以见到提前出现的心房波,T 波明显变形,说明有提前的房性早搏位于其中,如果在 长导联中可以见到正常下传的房性早搏时出现了多个长间歇,应该仔细寻找长间歇中的 T 波中是否隐藏有心房波。房性早搏伴室内差传最容易和室性早搏混淆,鉴别要点1.房性早搏伴心室内差异性传导时有提前的异位 P 波且出现时间多较早, 常在前一次窦性激动的 T 波降支或稍后,而室性早搏则无。2.房性早搏伴心室内差异性传导的 QRS 波多表现为不同程度右束支阻滞的波形而室性早搏 QRS 波形态无一定规律性,且宽大畸形常较明显。3.房性早搏伴心室内差异性传导时代偿间歇不完全,而室性早搏的代偿间歇完全。下图中提前的房性波,后跟 宽大畸形 QRS,诊断室内差传,注意和室性早搏鉴别在房性早搏中除了上面所述的三种形态以外,很少见的还有间位性房性早搏,当房性早搏发生在两个正常心动周期之中, 不干扰正常的心动周期时称为间位性房性早搏。应与成对房性早搏鉴别1.发生间位性房性早搏时,早搏冲动可传入窦房交界区使其产生不应期,致使房性早搏之后第一个窦性激动的窦房传导时间延长,结果使含有间位性房性早搏的前后两个窦性 P 波间期长于其他窦性 PP 间期, 间位性房性早搏之后的第 2 个窦性激动仍按时发放, 并有正常的窦房传导,因此, 间位性房性早搏之后的第 1 个 窦性 PP 间期短于正常窦性 PP 间期,如果将包括房性早搏在内的 PP 间期与房性早搏之后的 PP间期相加,则其时间总和与正常两个窦性 PP 间期接近或相等。2.两个房性早搏连续发生时, 其激动可传入窦房结并使之激动,窦房结在第 2 个房性早搏激动之后,可重新安排发放激动,故从第 2 个房性早搏到下一个窦性 P 波的时间等于正常窦性 PP 间期加第 2 个房性激动逆行通过窦房交界区的时间,结果大大长于正常的窦性 PP 间期。下图中虽然不符合上面所 说的 PP 间期改变,但窦性周期并没有发生改变,说明间位性房性早搏并没有侵及到窦房结,但是本图也不排除存在窦性回波。另外房性早搏还有一些相对较难的情况就是隐匿性房性早搏,可以表现为二联律、三联律 四联律等,多符合下列条件。1.隐匿性房早二联律当长时间心电图记录时,有时可观察到房早呈特殊分布规律,即显性房早之间的窦性心搏总是呈奇数 1、3 、5、7、9 等,符合公式 2n1 的规律,称 为隐匿性房早二联律。2.偶数变异型隐匿性房早二联律当长时间心电图记录时,有时可观察到 2 个相邻非插入型显性房早之间夹着的窦性心搏总是呈偶数 2、 4、6、8、10 等,符合公式 2n 的规律,称为偶数变异型隐匿性房早二联律。3.隐匿性房早三联律当长时间心电图记录时,有时可观察到房早呈另一种特殊分布规律,即显性房早之间夹着的窦性心搏是呈偶数与奇数交替出现,即为 2、5 、8、11、14 等,符合公式 3n1 的规律,称为隐匿性房早三联律。4.隐匿性房早四联律当长时间心电图记录时,频发房早之间夹着的窦性心搏也为奇数,但是呈3、7、11、15、19、23 等,符合公式 4n1 的规律,称为隐匿性房早四 联律2.交界性早搏交界性早搏特点1.1.提前的 QRS 波为室上性1.2.QRS 波前有逆行 P 波,则 P -R0.12 秒,代偿间歇不完全,而交界性早搏的 P-R 间期0.12 秒,代偿间歇完全。当房性早搏的 P 波与 T 波相重叠时,易误诊为未出现逆行性 P 波的交界性早搏,鉴别的要点在于识别 T 波中是否隐藏有异位 P 波,可通过对比同一 导联上的 T 波的形态来判断。发生较晚的未出现逆行性 P 波的交界性早搏, 如 QRS 波恰好位于窦 性 P 波之后,则可能误诊为房性早搏,但根据 QRS 波之前的 P 波系提前的 窦性 P 波,P-R 间期0.12 秒可与房性早搏 鉴别。下图中提前的 QRS 波前也有逆行 P 波,但是 P R 间期明显延长 大于 0.12 秒, 代偿间歇不完全,对于这种情况,考虑起源点为左房下部,向上除极心房后再沿房室交界区下传心室。诊断房性早搏更为合适。这两次激动前面和后面各有一处顿挫,按照窦性周期测量,应该为窦性 P 波存在的位置,从时间上看心房和心室没有下传关系,考虑起搏点在交界区,上传激动心房时遇到窦性 P 波发生干扰,向下激动心室,所以 QRS 波前后都看不到逆行 P 波。下图为间位性交界性早搏, 图中窦性周期没有发生改变,插入性的 QRS 波前也没有相关的 P 波。QRS波形态和正常下传的窦性激动一致。交界性早搏伴室内差传与室性早搏的鉴别1.无逆行性 P 波而有伴有室内差传的交界性早搏很难与室性早搏鉴别, 如果逆行性 P 波位于差异传导的 QRS 波之后, 则易误诊为伴有逆行性 传导的室性早搏,一般采取 RP’间期小于 0.16 秒和只有畸形的QRS 波之前出现 逆行性 P 波, 且 PR 间期0.12 秒,才能证实是伴有室内差传的交界性早搏。对于RP‘间期大于 0.16 秒以上或无逆行 P’波和不能识别逆行 p‘波的宽大畸形 QRS 波可以考虑室性早搏。2.交界性早搏伴室内差传时,因早搏提前的程度不同,差异传导的程度也不一样,在心电图上可以表现为某些 QRS 波的形 态和时间接近正常,而另一些 QRS 波则呈明显 畸形, 且畸形的 QRS 波多呈右束支阻滞图形,这些有助于交界性早搏伴室内差传的诊断。3.起源于室间膈的室性早搏,其 QRS 波可呈正常形态, 与交界性早搏难于鉴别,只有在主导心律伴有束支传导阻滞时才能推知室间膈早搏的存在,因为起源于束支传导阻滞下方室间膈早搏的形态,反较正常窦性心律时出现的室性早搏畸形为轻。下图中的 QRS 波与正常下传的 QRS 形态略有不同,其后有直立的窦性 P 波,考虑交界性早搏伴有室内差传。
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