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微创经皮输尿管镜与逆行输尿管镜治疗梗阻性输尿管上段结石的疗效比较.pdf

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资源描述:
Comparison of minimally invasive percutaneous antegrade ureterolithotripsy and retrograde ureterolithotripsy for large impacted proximal ureteric calculi ABSTRACT Purpose We compared the safety and efficacy of percutaneous antegrade ureterolithotripsy and retrograde ureterolithotripsy for large impacted proximal ureter stones. Materials and s A group of 92 patients with large impacted proximal ureteral stones, defined as stones greater than 10mm and located from the ureteropelvic junction to the 4th lumbar vertebra, 45 patients received antegrade ureterolithotripsy ,47 patients received retrograde ureterolithotripsy, 6 patients received auxiliary ext racorporeal shock wave lithotripsy. Failure of intend procedure intraoperative and postoperative morbidity, operative time, hospital stay, hospitalization expenditure, stone fragmentation rate, stone clearance at discharge home and follow-up were analyzed in each group. Results Percutaneous antegrade ureterolithotripsy was associated with longer operative time74.9±18.5 v 33.1±15.0 minutes;P 10mm或梗阻性结石时,结石清除率仅为5072,而需要重复进行ESWL治疗或改行其他治疗的比例为560[3,4],国内也有研究发现,36.4 的输尿管上段结石经ESWL 治疗后结石无法排出,需改用其他方法。[5]URL 的优点是创伤小、住院时间短、并发症相对较少、恢复快、患者容易耐受等,治疗输尿管下段结石疗效确切。但对于输尿管上段结石尤其是大体积梗阻性输尿管上段结石,疗效受到限制。输尿管镜碎石过程中的主要困难是有时输尿管镜难以到达结石部位。大的梗阻性结石常位于输尿管上段,导致严重的肾积水和输尿管扭曲。另外,结石常被水肿的粘膜和增生的息肉包裹,影响结石显露和碎石效率。为解决上述问题,李逊等[6]率先应用MPCNL 治疗上尿路结石并取得显著效果, 其优点是用纤细的输尿管镜代替粗大的肾镜,将操作通道缩小到14~16F ,而并发症的发生率显上海交通大学2002级硕士论文 2著降低。MPCNL 术中输尿管镜可以抵达第5腰椎横突水平,能治疗所有输尿管上段结石。 梗阻性输尿管上段结石是输尿管上段结石的一种特殊类型,结石长期滞留在输尿管上段某一位置,结石滞留刺激输尿管炎性肉芽增生,组织学检查提示为慢性输尿管炎性肉芽肿,其影像学特征为结石较大且不规则,边缘粗糙,密度不均匀,IVU造影剂不能通过结石周围,结石上方输尿管扩张和肾盂积水明显[2]。嵌顿输尿管上段结石的治疗需快速清除结石,解除梗阻,保护肾功能,如不及时处理,长期肉芽增生可致输尿管狭窄。 本研究中我们分别采用微创经皮肾镜和逆行输尿管镜的方法治疗大的梗阻性输尿管上段结石。我们使用硬性输尿管镜代替传统的26F~30F的肾镜。比较分别应用逆行输尿管镜(URSL)或微创经皮输尿管镜碎石(mini-PCNL)治疗结石直径〉10mm位于L4-UPJ区段的梗阻性输尿管上段结石的病人的实际临床效果和安全性,其疗效是否存在显著差异。并且结合结石清除率、住院时间和住院费用等计数资料为梗阻性输尿管上段结石病人选择相对最有效和最经济的治疗方法提供数据支持和依据。 上海交通大学2002级硕士论文 3资 料 与 方 法 1 临床资料 1.1 患者资料 本组92例,男53例,女39例。年龄24~78岁,平均47.8岁。患者术前均常规行泌尿系B超、尿路平片(kindey ureter bladder,KUB)、静脉尿路造影(intravenous pyelography,IVP)或16层螺旋CT尿路造影(computer tomography urography,CTU)检查明确结石位置、大小及结石下方输尿管显影情况。嵌顿输尿管上段结石入选标准结石位于L4横突平面以上至肾盂输尿管交界处(pelvic ureter junction,UPJ),直径>10mm,结石位于UPJ或L218例,L3~L240例,L4~L334例。其中左侧42例,右侧50 例, 结石面积5mm4mm~25mm22mm ,平均13.6mm11.9mm,合并肾脏积水,其中轻度31例,中度39例,重度22例。结石远端输尿管狭窄6 例。腰背部疼痛或酸胀等不适感47例,尿路刺激症11例,伴有肉眼血尿18 例,无症状体检发现结石16 例。行1 次以上ESWL治疗失败者21例, mPCNL治疗肾结石术后残余结石落入输尿管上段3例,既往有同侧输尿管切开取石7例。6例术前合并尿路感染。92例患者分为经肾穿刺取石术mPCNL 组和经尿道输尿管镜取石术URL 组。mPCNL 组45 例,男26例,女19例,左侧21例,右侧24例,结石大小5mm4mm~25mm22mm ,平均大小14.0mm11.6mm;URL 组47 例,男27例,女20例,左侧21例,右侧26例,结石大小6mm5mm~23mm21mm ,平均大小13.2mm12.2mm。(表 1) 上海交通大学2002级硕士论文 4表 1 患者一般资料比较(x ±s 项目 URL (n47) Mini-PCNL n45 P 年龄(岁) 性别(男/女) 手术侧(左/右) 结石大小(mm2) 术前尿路感染 术前ESWL失败 48.0±12.324-78 27/20 21/26 156.9±59.6 4/47 9/47 47.6±11.724-78 26/19 21/24 158.1±67.9 2/45 12/45 0.867 0.974 0.848 0.934 0.430 0.390 结石位置 L2或UPJ L3~L2 L4~L37 22 18 11 18 16 肾积水 轻度 中度 重度 17 20 10 14 19 12 1.2 病例入选标准 在本研究中,嵌顿输尿管上段结石入选标准结石位于L4横突平面以上至肾盂输尿管交界处(pelvic ureter junction,UPJ),直径>10mm,上段结石定义为结石位于肾盂输尿管连接部到第四腰椎横突下缘之间。判定梗阻的标准是静脉肾盂造影片中造影剂不能通过结石到达结石远端。 记录患者病史、体格检查和实验室检查资料。影像学检查包括KUB平片、静脉肾盂造影(IVU)、超声(US)等以判定结石大小,位置以及输尿管梗阻情况。符合标准病人纳入本研究。 上海交通大学2002级硕士论文 51.3 排除标准 排除标准包括需行肾脏结石、双侧结石、下段输尿管结石治疗者;结石直径〈10mm,结石以下无明显梗阻的输尿管上段结石治疗者;同侧输尿管多发结石、同侧合并肾结石需要处理的患者。 图1、2 图1 术前KUB平片患者为左侧L2靠近UPJ处结石,拟行左侧PCNL术 图2 术前KUB平片患者为左侧L3处结石,拟行左侧URL术 上海交通大学2002级硕士论文 62. 手术设备与方法 2.1 手术设备 null C臂X线机或B超机(图3 4); null 电视摄像系统; null 德国Wolf F8.0/9.8输尿管硬镜;图5 null MCC灌注泵;(图6) null Cook公司18G经皮肾穿刺针、筋膜扩张器一套;(图7) null 碎石设备科医人100W 钬激光(图8)。 图3(左上)C臂X线机 图4(右上)B超机 图5(下)输尿管镜
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