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吻合器痔上粘膜环切术治疗重度痔28例临床分析.pdf

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ABSTRACTobjectiVeTb uate the clinical efEicacy of the procedure for prolapse andhemorrhoidPPHin也e treatment of patients with seVere hemorrhoidsgrade III,Ⅳ.sTo analvze me clinical data of 28 cases with seVere hemorrhoidsgrade III,Ⅳtreated by PPH in the Second Amliated Hospital of ChinaMedical Univercity in recent years retrospectlvely.ResultsThe severe hemorrhoidsgrade UI,Ⅳwere excised by 33mm staplerthrou酏anoscope. The mean operation time was 1 3 minutes; meanhospitalization time was 4.2 days aRer operation;hemafecia happened in lcase between the l 8‘to 5‘“postoperative day and was improVed throughconservative treatment;no anus pain happened in the operation day in 20cases. All Datients could retum to work between the 5m to 1 2mpostopemtive day.No recurrence and other adverse reactions happenedthrough 24.5 months’f01lowup.C0ncJuslonPPH is a kind of new techn0109y in the treatment o士。 seVerehemorrhoids.PPH has many advantages,such as easy operation,saRy andemcacy,shorter operation and hospitalization time,few postoperatiVecomplications,shorter recovery time,etc.It will show more superiority ifwe can control the oDeration skiUs.Key wordsHemorrhoid, ProcedLlre for Prolapse and Hemorrhoids,PPH5英语缩略语缩略语 英文全称 中文全称PPH Precedure for Prol印se and吻合器痔上粘膜环切术HemorrhoidsHCS33 33mmHemorrhoidal CircularStaplerPSA33 33mmPursestring SutureAnascopyCAD33 33mmCircular Anal Dialator33mm痔圆形吻合器33mm肛镜缝扎器33mm环形肛管扩张器STloo Suture Threadr 带线器6随着近代痔概念的转变,痔的治疗方法也有了很大改变。对于重度痔III、Ⅳ期,传统的手术往往伴有严重的术后疼痛,多年来外科医师一直在寻找一种无痛性痔切除方法。1998年意大利学者Longo采用一种特殊吻合器进行痔切除术,术后病人疼痛明显减轻,甚至部分病人术后完全无痛。因此,吻合器痔上粘膜环切术Procedure forProlapse and Hemo而oids,PPH自报告以来迅速得到推广“~“。我院白2000年7月以来应用PPH治疗重度痔28例,现将其临床特点及随访结果结合国内外相关文献分析如下。资料和方法1.一般资料本组28例中男18例,女10例,男女比例为1.81;年龄34~75岁,平均年龄50.7岁。病程1.5~40年,平均11.5年。III期痔20例,Ⅳ期痔8例。28例患者均采用过药物治疗,其中4例曾行硬化剂治疗,2例曾行痔圈套结扎术,2例曾行手术治疗,其中1例先后4次手术治疗。2.手术方法术前肠道准备同一般肛门直肠手术,术前洗肠或灌肠。采用美国强生公司生产的痔环状切除吻合器,包括33mm吻合器HCS33,肛管扩张器cAD33,半弧形肛镜PSA33和持线器sTl00。用硬膜外麻醉或联合阻滞麻醉,取膀胱截石位,留置导尿管,会阴部常规消毒铺巾,扩肛至能容纳四指2~3分钟,用三把无创伤钳在3,7,11三点夹住肛管环,放入cAD33,固定于皮肤,取出内j占,通过cAD33将PsA33置入,PSA33能遮盖直肠壁上270度范围内的脱垂粘膜,从肛镜腔内可见到90度范围的脱垂粘膜,缝针较容易。针距为齿状线上2~4cm,通过旋转PsA33将直肠粘膜下缝合一圈烟包线,痔脱垂严重者缝合两周烟包线,的注意女性病人在做直肠粘膜下缝合时,左手食指深入阴道内,以防止将阴道后蹙粘膜缝入。退出PSA33,将张开到最大限度的HCS33头端伸入到环扎处上端,环扎缝线打结,用sTl00通过HcS33的孔道将线带出。向外用力牵拉结扎线,并顺时针方向旋转收紧Hcs33的同时就完成了结扎脱垂粘膜的过程。打开HCs33的保险装置,关闭HCS33状态30秒左右予加强止血。将HCS33逆时针方向旋转一周,取出CAD33和Hcs33。通过肛镜检查结扎环及吻合口有无出血,有出廊时用缝扎止血。术毕,肛管内塞入油纱团压迫止血。结 果1.疗效与随访手术时间10~20分钟,平均13分钟,全部病例均一次手术成功。术后适当补液,加用抗生素,同时给予半流食,留置导尿者术后第二天拔除尿管,并下床活动。术后1~4天出院,平均住院时间4.2天。经PPH治疗后所有病人脱出肛门外的痔块全部回缩,有效率为100%。所有病人术后平均5~12天恢复工作。本组全部病人均随访2~4.5个月,无复发和其它不良反应发生。2.并发症本组28例经PPH治疗后,20例术后当天无肛门疼痛;l例术后第l~5天有少量便血,经保守治疗好转;2例术后早期排尿困难。全组无一例肛周感染、脓肿及吻合口狭窄。讨 论痔的发生非常广泛,统计显示我国的痔发病率为46.3%m 3,国外调查认为人一生曾提及与痔有关的症状者达50%~90%¨3。由此可见,痔的发病率相当高。重度痔患者有便血和肛门外痔块脱出,III期内痔可用手回纳,Ⅳ期内痔脱出肛门外不能回纳。传统治疗III、Ⅳ期内痔的方法是MilliganMo唱an手术的改良术式,旨在通过切除肛垫,使痔核缩小或消失。虽然其手术复发率低,但术后疼痛时间长,创面愈合慢,有括约肌损伤及肛管狭窄的可能“1。1975年Thomson提出了新的痔病学说博。,认为痔是直肠下端的唇状内赘或称肛垫,是人人都有的正常结构,协助括约肌维持肛门的正常闭合。只有肛垫的病理性肥大才称为痔病。由于痔是每人皆有的正常结构,所以在治疗痔病时应尽可能恢复其正常解剖结构和生理功能。基于近代痔病理论的理解,Pescaton等凹1尝试经肛门通过环形吻合器切除脱垂的直肠粘膜。在此基础上,Longo进一步完善并设计了特殊的装置使手术更安全快捷,并于1998年命名为“吻合器痔上粘膜环切术”。其理论依据是通过切除直肠壶腹与肛管之间的环状直肠粘膜脱垂带,上提r肛垫,同时阻断了粘膜下动静脉吻合的终末支,减少粘膜下血流量。从而恢复肛管粘膜与括约肌的正常局部解剖结构,改善肛门的自制功能,降低肛管内压,调整内外括约肌的活动。同时消除粪便通过肛门时的剪力,消除粪块创伤性撞击肛垫所致的出血。Longo认为PPH术适合于III、Ⅳ期的内痔患者,禁忌证为由于纤维化直肠粘膜不能顺利地被牵拉和切除的内痔患者,以及有肛门狭窄者。而更多的学者把PPH手术的适应证掌握在III、Ⅳ期内痔和直肠粘膜脱垂的患者∞,101。本组28例的临床分析结果显示,PPH手术的优点有1手术效果好,能治愈或显著改善术前症状;2手术时间短,平均13分钟;术后住院时间短,平均4.2天出院;3由于不切除肛垫,术后精细控便能力不受影响;4肛管皮肤彳i切除,患者肛门部疼痛较轻或无疼痛,恢复较快;5术后很少有腹部不适;6术后患者能很快恢复正常的生活和工作;7术后无肛门狭窄等严重并发症,无复发。从实践中我们体会到,PPH手术中有如下几个关键环节1粘膜下荷包缝合是整个手术的关键步骤,将直接影响到粘膜环切的完整、切割肠壁的深浅、粘膜切割的多少以及吻合口的高低及肛垫提吊的效果。具体操作要做到①术前视个体情况认真设讨‘好吻合口的高低,在欧美荷包缝合的高度一般在距齿状线5cm左右。,我们的荷包缝合一般距齿状线2~4cm。缝合位置过高,手术所产生的对肛垫的向上的牵拉和悬吊作用减弱,手术效果不好;缝合位置过低,可能切除部分肛垫或肛管皮肤,术后容易出血,术后疼痛重;②荷包缝线务必在粘膜下层,以防损伤括约肌;③荷包缝合时直肠腔内跨针不可过大,防止粘膜环切不全;④荷包缝合时肠腔外跨针大可产生多切直肠粘膜的效果,所以在痔脱垂严重的部位粘膜下跨针要大一些;⑤根据痔脱出的程度不同可选用缝合一周荷包线或两周荷包线。我们认为,如果痔脱出重,手术时需切除较宽直肠粘膜时,缝合两周荷包线为好。2完成吻合后应仔细检查吻合l__J,如有吻合不全或吻合口裂开应补缝,如有搏动性出血一定要缝扎止血;3女性病人在激发吻合器之前应常规检查阴道情况,避免将阴道后壁牵入,造成直肠阴道瘘;4激发吻合器后不能立即松开吻合器,一般至少应保持吻合器关闭30秒以上,可以起到压迫止血作用。5极个别情况下吻合完成后部分外痔仍较明显时,可加用11消痔灵注射。总之,PPH是治疗重度痔的一种新技术,建立在现代痔治疗理论基础上,与以往的外科痔切除手术相比具有操作简单、安全有效、手术时间短、住院时间少、术后痛苦少、恢复快、并发症少等优点,经随访近期疗效满意。但其价格昂贵,目前应用受到一定限制,且远期疗效尚有待进一步评估。参 考 文 献[1】 Longo A.Treatnlent ofhemo汕oidal disease by reduction of mucosaand hemorrhoidal prolase with a circular stapling devicea new procedure.Pmceedings of me Sixth Wbrld Congress of Endoscopic Su唱ery.Rome,Italy 1 998,777784[2] Brain JM,John RTM,John EH.St印ling procedure forhemonhoidsVersus MmiganMorgan hemorrhoidectomyrandomized controlled trial.Lancet,2000,355782785[3] Marino AW Jr.Anorectal surge巧hemorrhoids.Dis Colon Rectum,1980.23211222[4]Beattie GC,L锄JPH,Loudon MA.A prospective evaIuation of theintroduction of circumferential stapled anoplasty in the managemem ofhemorThoids and mucosal prolapse.Colorectal Disease,2000,216[5] MC.Marti.Su唱ical Management of anorectal aJld colonic diseases.2th ed.BerlinSpringer,1 998,1 23[6】史兆岐,宋光瑞,胡伯虎,主编.中国大肠肛门病学.河南河南科学技术出版社,1985。631[7】 Abbasakoor F,Nelson M,Beynin J,et a1.Analendosonography jnpatients with anorectal symptoms aRer hemorrhoidectomy.BJS,1998,851522[8]Thomson WHF.The nature of hemorrlloids.Br J Surg,l 975,625542.552[9] Pescaton M,Favetta U.Transanal stapled excision of rectal mucosapr01印se.Tech C010proct01,1 997,196[1 0] Fazio VW Early promise of stapling technique forhemoHhoidectomy.Lancet,2000,3 5 5768769[1 1】 Beattie GC,Loudon MA.Follow-up confinns sustained benefit ofcircumferential stapled anoplaSty in the management of pr01apsinghemorrhoids.Br J Surg,2001,88850852综 述痔的解剖、发病及治疗痔是一种常见疾病,但对其发病机理却了解不详“。Blanchar∥认为,痔是人类为现代文明所付出的代价,从进化论的角度来说就是人类直立行走的结果。1975年,Thomson首次提出,痔是人人皆有的正常解剖结构,奠定了痔的现代概念基础一肛垫。肛垫位于直肠下端,由粘膜下层的血管,平滑肌和弹力纤维组成。当肛垫的支撑组织Parks韧带和Treitz肌发生变性断裂时肛垫下移形成痔脱垂。痔的治疗方法繁多,饮食调节,药物治疗,胶圈套扎,硬化注射,红外线,液氮冷冻等适用于一,二期痔。三四期痔的治疗主要以手术为主。MlliganMorgan法是普遍使用的痔切除术,但术后痛,愈合时间长,排便失禁等并发症阻碍了痔切除手术的广泛使用陌。PPHProcedurefor pr01apse and hemorrhoids即治疗脱垂和痔的方法。因为PPH仅切除直肠下端粘膜和粘膜下组织,在感觉神经丰富的肛管和肛周不留切口,理论上减轻术后疼痛。因为吻合口位于肛管直肠环以上,括约肌损伤的机会相对减少。1.痔的解剖肛垫学说1.1.肛垫的结构肛垫是直肠下端的唇状肉赘,是每人皆有的正常结构肛垫有多个,其中主要的三个位于右前、右后及左侧正中。肛垫由肛垫上皮、粘膜下血管、肛垫粘膜下结缔组织组成。肛垫宛如心脏的瓣膜,协助括约肌维持肛管的正常闭合。1.2.肛垫上皮与控便关系 1960年Duthy等“1提出肛垫上皮为单层柱状上皮与复层鳞状上皮之间的移行上皮,肛垫』二皮内感觉神经末梢极为丰富,形成不同的有结构的神经末梢,如Meissner小体司触觉,Krause终末小球司冷热感觉,Genital小体司摩擦觉,GolgiMazzoni体和Pacinian小体司牵拉和压力感觉。此外,尚有躯体型感觉神经跨越齿线延伸于肛垫下缘。肛垫区ATz上皮是高度特化的感觉神经终末带,非常敏感,是诱发排便感觉中心,又称触发区。Duthy等。]手旨出如果肛管接触直肠内容物,正常人的肛管能轻易区分气体、液体和固体粪便,产生精确的感觉。在静息状态时肛管最敏感的部分被肛门括约肌边界覆盖,不能与直肠内容物接触。当粪便积聚于直肠并使直肠扩张时,内括约肌松弛而外括约肌收缩。由于前者构成了肛门静息压的80%,结果是肛门压力下降,肛门张开。这种肛管上部的松弛方式使直肠内容物可以接触肛管中部齿状线附近敏感的上皮,从而使肛管能区分粪便的性质,Duthy将这个过程称为“取样反射”。1.3.肛垫粘膜下血管调节 动静脉吻合是指小动脉和小静脉问的直接吻合管。1963年stelzner等在研究肛管解剖时发现肛管粘膜下海绵状血管组织,并有丰富的动静脉吻合。1975年Thomson用乳胶注射法证实了这种特殊血管的存在,并称此类血管为“窦状静脉”。血液可不经毛细血管,而由动脉直接流入静脉,使肛垫静脉丛的静脉血动脉化,甚至静脉出现节律性搏动。Thulesius等”1对痔血的血气分析及温度传导性的试验研究,证实 r肛垫内此类吻合管的存在,并对痔血为何呈鲜红色动脉血给予合理的解答。此类血管可直行或呈球状或迁曲状。管壁构造很特殊内皮细胞直接与变形的平滑肌细胞相接,外膜内有丰富神经纤维。动静脉吻合呈丝状球体样的结构是肛垫内独特的血管模式。动静脉吻合管平滑肌的收缩与舒张受交感神经纤维支配,并由血液中的血管活性物质调节。活性物质可分两大类,即血管收缩素去甲肾上腺素、肾上腺素、5一羟色胺、血管紧张素等和血管舒张素组胺、血管运动舒缓素、胰舒血管素、核苷酸及乳酸等。前者为全身性,其浓度变化很小,后者由局部组织产生71。当肛垫受到不良因素刺激时,起初由于胺类物质分泌增加,引起吻合管痉挛,组织缺血缺氧继而肛垫组织因缺氧刺激,释放组织胺,产生局部组织胺作用,吻合管扩张,血液淤滞,组织水肿,血凝块形成,严重者可发展成为局部粘膜坏死、糜烂甚至出血。此时肛垫即发展为痔。1.4.肛垫变化对肛管压力的影响Mart限1通过实验证实仅仅依靠括约肌的自身收缩,难以有效地维持肛门自制肛管要达到满意地控制
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