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肿物切除手术知情同意书.doc

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肿物切除手术知情同意书***医院肿物切除手术知情同意书患者姓名 性别 年龄 病历号治疗建议和介绍医生已告知我因皮肤肿物需要在 麻醉下进行皮肤肿物切除术。医生还告知我,根据循证医学显示,我的病还可以选择以下治疗方法1._____________;2._________________;3.________________。我选择A 支持医生选择的方案;B 选择治疗方法__________,我的选择虽然不是医生认为最好的方案,但是因为________________原因,我还是必须坚持,我愿意承担由此产生的后果。皮肤肿物切除术取肿物周围切口,切除肿物,缝合切口。手术潜在风险和对策医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1、有关手术的情况1 我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限,手术效果不一定能完全满足患者要求;2 我理解我应严格遵医嘱治疗,若出现异常反应,应及时到医院就诊,以便进一步处理;3 我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期,根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同,恢复时间长短不一样;4 我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况,术前应如实告诉医师;5 我理解人体的两侧并不完全相同,因此手术也不能使两侧完全对称或一致。2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段,具有一定风险,实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于1 出血伤口及创面出血、血肿,可能需再次手术进行止血,清除血肿等。2 感染伤口可因感染而致瘢痕增生,正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。3 瘢痕术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关,而非手术医师能够人为控制和预测。4 手术中采用的各种组织代用品,可能出现排异反应,与手术本身无关,需取出假体或再次手术。5 可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。6 任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。3、特殊风险1 肿物过小或粘连严重,无法寻找或无法完整切除。2 术后肿物复发。3 术后局部瘢痕牵拉,邻近器官移位变形。4) 术后病理若为恶性,需再次手术或其它后续治疗。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。患者知情选择? 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。? 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。? 我理解我的操作需要多位医生共同进行。? 我并未得到操作百分之百成功的许诺。? 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日
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