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入院记录 姓 名 出 生 地 性 别 籍 贯民 族 职 业婚 姻 入院日期职 业 记录日期 病史陈述者 联系电话单位或住址 主诉指促使患者就诊的主要症状(或体征)及其持续时间。现病史 既往史否认高血压、冠心病史,否认肝炎、结核病史及其密切接触史,无手术史、外伤史及血制品输注史,无过敏史,预防接种按计划进行。 系统回顾呼吸系统无咳嗽、咳痰,无咳血、胸痛、呼吸困难,无发热、盗汗史。 循环系统无心慌、气短、紫绀,无心前区疼痛,无下肢水肿及高血压史。 消化系统无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。 泌尿生殖系统无尿急、尿频、尿痛(老年男性排尿困难,尿流不尽等前列腺增生症状) 、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。血液系统无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。 内分泌及代谢无发育畸形,性功能改变,第二性征变化及性格的改变,有无闭经、泌乳、肥胖等改变;有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史;有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。 肌肉及骨骼无红、肿、热、痛和活动障碍史。神经系统无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。 个人史无外地久居史,无血吸虫病疫水接触史,无地方病或传染病流行区居住史,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,生活较规律,缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史,无性病史。 月经及婚育史月经初潮 岁,经期 天,周期 天,末次月经日期,经量中等,无痛经,月经规律。适龄结婚,G2P2,育有 1 子 1女,家庭和睦,配偶体及子女体健。 家族史无其他家族性遗传病、传染病史,无冠心病早发家族史,无糖尿病、高血压家族史。 体格检查体温 ℃ 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 mmHg一般情况发育正常,营养良好,体形正常,无急、慢性病容,自主体位,表情自然,神志清楚,步入病房,查体合作。 皮肤、粘膜色泽正常,湿度正常,弹性良好,未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。 淋巴结耳前、枕后、颌下、颈部、锁骨上、腋窝及腹股沟等浅表淋巴结未及。 头部头颅大小及形态正常,无异常包块或凹陷,无压痛。头发色黑,分布均匀。 眼眉毛分布均匀,无稀疏脱落,眼睑无水肿,无倒睫。眼球无异常凸出及凹陷。眼球运动正常,无震颤。结膜无充血、无苍白,巩膜无黄染,角膜透明无白斑。双侧瞳孔等大等圆,直径 2mm,直接、间接对光反射存在。调节反射,辐辏反射存在。 耳耳廓外形正常,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力粗测正常。 鼻鼻外形正常,无鼻翼扇动,鼻中隔居中,鼻腔通畅,无出血,无异常分泌物,各鼻窦区无压痛。 口腔口唇无紫绀,粘膜粉红无溃疡,无缺齿龋齿义齿,牙龈无出血无溢脓,舌苔薄白,伸舌居中无震颤,咽无充血,悬雍垂居中,扁桃体未见肿大。 颈部双侧对称,无包块,颈软无抵抗,未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。气管居中,甲状腺无肿大,未及结节,未闻及颈部血管杂音。 胸部胸廓对称,无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。胸壁无水肿、皮下气肿、肿块,无胸壁静脉怒张。 肺脏 视诊双侧呼吸运动对称,肋间隙正常。 触诊胸廓扩张度对称,语颤对称,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。 叩诊叩诊清音,肺下界在锁骨中线第 6 肋间、双侧腋中线第8 肋间、双侧肩胛线第 10 肋间,肺下界移动度 7 厘米。 听诊双肺呼吸音清,未闻干湿罗音及哮鸣音。语音传导对称,无增强或减弱,无胸膜摩擦音。 心脏 视诊心前区无异常搏动及隆起,未见明显心尖搏动。 触诊心尖搏动位于第五肋间左锁中线内 0.5cm 处,范围1.5cm,无弥散。无抬举样心尖搏动。各瓣膜区未及震颤,无心包摩擦感。 叩诊心脏左右浊音界如下 左锁骨中线距正中线 7.5 厘米。 听诊心率 次/分,律齐,心音有力, A2P2 ,未闻及额外心音及心脏杂音,未闻及心包摩擦音。 周围血管双侧桡动脉及足背动脉搏动对称正常,脉搏 次/ 分。无交替脉,无水冲脉,无脉搏短绌,无奇脉。毛细血管搏动征阴性。未闻及大血管枪击音。 腹部 视诊腹部平坦,腹式呼吸存在,无腹壁静脉曲张,无疤痕,无胃肠型及蠕动波,无疝。 触诊腹软无紧张,无异常包块,无压痛、反跳痛。剑下肋下未触及肝。脾未及。胆囊未及,Morphy’s 征阴性。肾未及。叩诊全腹叩鼓音,无肝、脾、肾区叩击痛,移动性浊音阴性。听诊肠鸣音正常,5 次/ 分,无气过水声。未闻腹部血管杂音。肛门、外生殖器(未查) 脊柱四肢脊柱外形正常无侧凸,各向活动度正常,无压痛,无直接、间接叩击痛。四肢外形正常,各向活动度正常,肌力正常对称,肌张力正常,双侧无下肢静脉曲张及水肿,浮髌试验阴性,无杵状指/趾。神经系统腹壁浅反射存在,双侧肱二头肌、肱三头肌及桡骨膜反射存在。双侧膝腱反射及跟腱反射存在。Brudzinski 征及 Kernig征阴性,双侧 Babinski 征、Hoffmann 征、Gorden 征及 Oppenheim征阴性。 专科检查辅助检查诊疗计划 入院诊断签名
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