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镇江市老中医药专家学术经验继承工作医案记录姓 名胡某 性 别 女 年龄 79 岁 民 族 - 文化程度 - 籍 贯 - 职 业 - 婚姻状况已婚 初诊时间2015.4.5主 诉间断性恶寒汗出多年,再发半月余。现病史每稍感风寒即觉畏寒,夜间汗出,常服一般治感冒药物如清热解毒口服液、感冒通等无效,反复发作,缠绵难愈。半月前因受凉再次出现上述症状,经输青霉素、清开灵注射液等无效。现症恶寒,低热,夜间汗出,乏力。舌边尖红,舌苔厚腻微黄,脉弦紧。既往史(药敏史)40 年前曾患疟疾辅助检查体温 37.5℃。血常规WBC 5.2109/L,N0.65,L0.35 。辨证分析风寒袭表证中医诊断感冒(太阳少阳合病)西医诊断病毒性感冒治 法和解少阳,解表温里。方 药柴胡桂枝干姜汤加味。柴胡 15g,黄芩 12g,桂枝 10g,白芍 15g,干姜 10g,煅牡蛎30g,花粉 15g,常山 15g,茵陈 20g,金银花 20g,连翘 20g,甘草 10g。3 剂,水煎服。复 诊目前精神尚可,服药平和,畏寒减轻,汗出减少,仍感乏力。舌尖红,苔厚腻微黄,脉弦细。以上方加黄芪 30g,白术 10g。3 剂,水煎服。心得体会脾肺气虚,稍感风寒即觉畏寒,夜间汗出,低热,常服一般治感冒药物,反复发作,缠绵难愈,伴乏力明显。既往治疗大多为辛凉解表、清热解毒之品,致使太阳之邪内陷,少阳枢机不利,又有内陷太阴之势。伤寒论原文提出“伤寒五六日,已发汗,而复下之,胸胁满,微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。”历代医家均认为该方是治疗少阳兼水饮的方剂。伤寒论中认为少阳为半表半里,是表里传变的枢机,不仅是表证传里的枢机,也是三阳病传入三阴的枢机。签 名年 月 日指导老师点评签 名年 月 日镇江市老中医药专家学术经验继承工作医案记录姓 名郭某 性 别 女 年龄 51 岁 民 族 - 文化程度 - 籍 贯 - 职 业 - 婚姻状况已婚 初诊时间2015.5.15主 诉咳嗽 10 余年,伴大便稀。现病史患者干咳,每至冬天发病,至春而愈。近半年加重,入秋即咳。到某西医医院就诊,西医诊断为“慢性支气管炎”,给予西药治疗,效果欠佳,故求治于中医。现症干咳无痰,咽痒,大便稀,纳可,小便可。舌质红,苔白,脉弦既往史(药敏史)既往有慢性阑尾炎病史。辅助检查-辨证分析气阴两虚证中医辨证咳嗽气阴两虚)西医诊断慢性支气管炎治 法益气养阴,宣肺止咳。方 药党参 30g,麦冬 10g,五味子 12g,干姜 15g,细辛4g,柴胡 15g,黄芩 10g,炙麻黄 6g,附子 6g,桂枝 15g,白芍 15g,炙甘草 10g。15 剂,水煎服。复 诊咳嗽明显改善,现遇冷咽痒,咳嗽无痰,纳可,二便调。舌淡,苔白,脉弦。以上方加桔梗 12g、半夏 12g。15 剂,水煎服。心得体会内伤“咳嗽”一证,多因感冒迁延日久,脾肺气虚,肝阴血虚,致使土不生金,木火刑金,肺失宣降,肺气上逆而作。本案辨治应该注意以下三点一是患者患病日久,气阴耗伤。二是遇冷而发咽痒,为风邪犯肺之象。三是大便稀,为脾肾阳虚,清阳下陷之证;舌质红,脉弦,为木郁化热所致。故在益气养阴的基础上,加入疏风(肝)宣肺、温补脾阳之品。 签 名年 月 日指导老师点评签 名年 月 日镇江市老中医药专家学术经验继承工作医案记录姓 名梁某 性 别 男 年龄 47 岁 民 族 - 文化程度 - 籍 贯 - 职 业 - 婚姻状况已婚 初诊时间2015.5.20主 诉气喘 10 年余,加重 2 年。现病史患者于 10 年前出现咳嗽、气喘症状,晨起吸烟后症状加重,伴咳嗽、吐白痰,未予治疗。近 2 年症状日渐加重,遂来诊。现症阵发性咳嗽、气喘,吐白痰,鼻塞,活动后气喘加剧,心慌、胸闷,饮食尚可,便溏,一日 3~4 次。舌质暗,舌苔黄腻,脉细数。既往史(药敏史)对橡胶、冷空气过敏辅助检查心电图提示①窦性心动过速心率 103 次/分;②侧壁及下壁缺血,T 波改变。胸片提示支气管炎性改变(肺纹理增粗,模糊,肺中下野点状阴影)。辨证分析外寒内饮证中医辨证咳嗽西医诊断慢性支气管炎治 法外散风寒,内温化饮。方 药小青龙汤合生脉散加味炙麻黄 6g,桂枝 15g,炙甘草 10g,干姜 12g,细辛 3g,五味子 10g,白芍 15g,党参 30g,麦冬 10g,陈皮 20g,杏仁10g,附子 6g,茯苓 30g,厚朴 20g,白芥子 12g,苏子 15g,莱菔子 15g,柴胡 15g,黄芩 12g,生姜 30g。6 剂,水煎服。复 诊咳喘明显减轻,活动后仍有气喘,大便稀薄,1 日2~3 次。舌质红,舌苔腻,脉细数。上方炙麻黄 9g、干姜18g、附子 9g、黄芩 10g,加入白僵蚕 15g、白术 10g。6 剂,水煎服。心得体会 本案为气阴两虚之咳嗽、喘证。患者先天不足,肺脾气虚,脾阳不足,脾失健运,痰浊内生,肺气失宣,气津失布,痰浊更盛,上阻肺气,肃降失常,发为喘促。久咳肺虚,久病及肾,肾不纳气,则喘促亦甚。肺卫气虚,无力御邪,遇冷风及烟雾刺激则咳嗽、气喘、鼻塞;气阴两虚,心失血养,则活动后气喘加重、心慌、胸闷;脾虚湿盛,则大便溏薄。治疗上以宣肺散邪,温补脾肾,止咳平喘。签名年 月 日指导老师点评签 名年 月 日镇江市老中医药专家学术经验继承工作医案记录姓 名赵某 性 别女 年龄 43 岁 民 族 - 文化程度 - 籍 贯 - 职 业 - 婚姻状况已婚 初诊时间2015.6.14主 诉哮喘 10 年余,加重 1 个月。现病史哮喘 10 年余,每遇感冒发作,1 个月前因受凉后致发热、哮喘,经西药治疗无效,遂来诊。现症发热,体温36.8℃,哮喘(遇刺激性气体),鼻塞,流泪,打喷嚏(早晨),口干欲饮,目赤肿痛,恶心。舌质暗红,苔黄腻,脉细数。既往史(药敏史)-辅助检查-辨证分析肺脾两虚证中医辨证哮病(脾肺气虚)肺失宣降,肝经郁热。西医诊断支气管哮喘。治 法温补脾肺,疏肝清热。方 药桂枝 15g,白芍 15g,炙甘草 6g,杏仁 10g,苏叶15g,葛根 30g,青蒿 20g,鳖甲 15g,生地黄 20g,牡丹皮15g,知母 15g,黄芩 15g,川芎 20g,当归 15g,柴胡 15g,党参 20g,麦冬 10g,五味子 15g,干姜 20g,茯苓 30g,细辛3g,炙麻黄 6g,附子 3g,青葙子 30g,生姜 30g。3 剂,水煎服。复 诊服上方发热退,头昏、流涕、打喷嚏明显改善,目赤肿痛有所减轻。现仍哮喘(每遇刺激气体发作),平素受凉感冒发作,微鼻塞流涕。舌质红,苔黄厚腻,脉缓细数。患者发热止,故去青蒿、鳖甲、知母、当归、川芎。仍目赤肿痛,故加入茺蔚子 30g、决明子 30g。仍哮喘,加入厚朴 15g、苏子15g,化湿消痰、理气平喘。4 剂,水煎服。心得体会 “哮喘”一证,多因外邪入侵、饮食不当等原因造成痰阻气道,肺失宣降所致。本案辨证注意三点一是患者因外感风寒致肺气失宣,鼻塞,流清涕;二是寒邪阻滞经络,营卫受伤,郁而化热,故发热、目赤、咽痛,木郁克土则胃气上逆而恶心;三是伏痰遇感引触,邪气触动停积之痰,痰随气升,气因痰阻,痰气壅塞于气道,气道狭窄挛急,通畅不利,肺气宣降失常,痰气相互搏而致痰鸣有声。 签名年 月 日指导老师点评签 名年 月 日镇江市老中医药专家学术经验继承工作医案记录
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