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神经源性膀胱处理.ppt

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神经源性膀胱的评价与处理 南京医科大学一附院 单春雷 神经源性膀胱 定义控制膀胱的中枢或周围神经损伤而 导致的排尿功能障碍。 中枢性损伤指脊髓排尿中枢以上损伤, 但排尿中枢本身功能存在,代表性的表现 为反射性膀胱。 外周性损伤指骶丛神经损伤,导致膀胱 的神经支配完全丧失,代表性的表现为无 抑制性膀胱。 下尿道解剖 下尿道排尿与排尿控制的外周部分主 要由膀胱逼尿肌、尿道括约肌、后尿 道平滑肌、盆腔与尿道周围横纹肌组 成。 逼尿肌由内纵、中环和外纵三层平滑 肌纤维相互交错排列而成。 尿道括约肌 功能性内括约肌和解剖学外括约肌。 内括约肌可塌陷的近端尿道和膀胱颈 –随膀胱储尿量增加,内括约肌不断增高压 力,从而使近端尿道压力高于膀胱内压力 。膀胱收缩时,膀胱颈和近端尿道括约肌 向上向外牵拉,使其扁平结构转变为圆形 结构,阻力下降。 外括约肌横纹肌,收缩使尿道阻断。 下尿道神经支配 膀胱储尿和排尿控制的神经支配 交感神经 副交感神经 躯体神经 中枢控制下相互协调 副交感神经 副交感节前纤维自 脊髓 S24节段发出 随盆神经至膀胱丛,与膀胱壁的器官 旁神经节或壁内神经节交换神经元, 发出节后纤维支配逼尿肌。 逼尿肌具有 胆碱能受体 ,副交感神经 分泌乙酰胆碱与其结合,使膀胱逼尿 肌收缩,尿道内括约肌舒张而排尿。 交感神经 来自脊髓 T11L1,2 发出纤维经腹下神经到达腹下神经节 交换神经元后发出节后纤维分布到平 滑肌。 末梢分泌 去甲肾上腺素 ,使以 α肾上腺 素能受体为主的膀胱颈平滑肌与尿道 内括约肌收缩, 使以 β受体为主的逼尿 肌松弛而抑制排尿 。 躯体神经 主要由第 24骶神经组成阴部神经 支配尿道外括约肌,使其收缩并维持 其紧张性。 中枢性排尿反射 脊髓内排尿反射初级中枢接受脑干及 大脑皮质高级中枢的调节。 膀胱胀满感觉经薄束上行达脑干及大 脑皮质。自这些中枢下行的纤维,经 锥体束及锥体外系下行,调节脊髓排 尿初级中枢。 中枢排尿反射 脑干内排尿中枢对脊髓排尿反射起促 进或抑制作用。 排尿开始后,膀胱感受压力的刺激已 在维持排尿反射所需的阈值之下,此 时,脑干的排尿中枢作用为维持和促 进逼尿肌的继续收缩及尿道膜部括约 肌松弛,使膀胱完全排空。 膀胱功能检测膀胱功能检测 手段手段 超声波检查超声波检查 尿流动力学尿流动力学 15 寻求简易动态监测方法 2005年 励建安教授与国际学术交流 “ 简易膀胱容量压力测定技术 ” 16 17 容量压力测量装置 可调节式输液架一个 带有刻度( 100cm)的标尺一个 透明等径的玻璃管一根 带有三通的输液器一副 导尿管一根 37℃ 生理盐水( 500~ 1000ml ) 带刻度的集尿器一个 18 测压装置测压装置 19 测定方法 1.患者取仰卧位患者取仰卧位 2.自主排尿后,经尿道插入导尿管,测定残余尿量自主排尿后,经尿道插入导尿管,测定残余尿量 3.接通所有测定装置接通所有测定装置 4.确认装置连接通畅确认装置连接通畅 5.以以 适当适当 速度滴入生理盐水速度滴入生理盐水 6.记录记录 7.撤除测定装置撤除测定装置 8.引流排空膀胱,记录液体量引流排空膀胱,记录液体量 9.拔出导尿管,分析记录拔出导尿管,分析记录 操作方法操作方法 21 记录指标 残余尿量残余尿量 充盈过程中的感觉(最初排尿感、正常排充盈过程中的感觉(最初排尿感、正常排 尿感、强烈排尿感、急迫排尿感、疼痛尿感、强烈排尿感、急迫排尿感、疼痛 )) 充盈期膀胱内压力变化充盈期膀胱内压力变化 膀胱内压力波动对应的膀胱容量变化膀胱内压力波动对应的膀胱容量变化 漏尿点膀胱内压力漏尿点膀胱内压力 22 正常的测定值 无残余尿 充盈过程中膀胱感觉正常,如灌注液体量 为 100200ml时出现最初排尿感觉 充盈期膀胱内压 10-15cmH2O 顺应性良好没有无抑制性收缩 膀胱总容量 400500ml 排尿及中止排尿受意识控制 23 安全容量是关键 对神经原性膀胱来说,单纯了解膀胱的绝 对容量大小并无多大临床意义,最重要的 是要了解膀胱安全容量,即膀胱内压力小 于 40cmH2O时的容量。 只有在膀胱安全容量范围内储尿,上尿路 的功能才能得到保护 。 神经源性膀胱的分型 1 逼尿肌过度活跃 括约肌过度活跃 2 逼尿肌弛缓 括约肌弛缓 3 逼尿肌弛缓 括约肌过度活跃 4 逼尿肌过度活跃 括约肌弛缓 1 2 3 4 异常表现异常表现 26 膀胱处理 制度定时定量饮水,定时排尿制度定时定量饮水,定时排尿 药物抗乙酰胆碱药、拟乙酰胆碱药、药物抗乙酰胆碱药、拟乙酰胆碱药、 抗括约肌痉挛抗括约肌痉挛 药药 、、 α受体激动剂等(受体激动剂等( 奥昔布宁、乌拉坦碱、特拉唑嗪、管 通) 导尿导尿 间歇导尿间歇导尿 、保留导尿、耻骨上造瘘、保留导尿、耻骨上造瘘 行为治疗行为治疗 膀胱训练技术耻骨上叩击、触摸膀胱训练技术耻骨上叩击、触摸 手法挤压技术手法挤压技术 盆底肌训练技术盆底肌训练技术 肛门牵拉技术肛门牵拉技术 电刺激电刺激 技术技术 手术手术 29 30 31 32 33 34 35 水柱法膀胱容量 测定的意义 经济、方便、适用、易于护理人员操作 评估下尿路(逼尿肌和括约肌)的功能与 状态 为脊髓损伤病人合理的膀胱处理提供依据 36 膀胱容量压力测定技术用途 残余尿 初始膀胱反射 最大膀胱容量 尿流率 括约肌情况 逼尿肌情况 膀胱冲洗 膀胱控制障碍的分类 理想的分类 –揭示原发病部位; –表示膀胱尿道功能障碍的发病机制; –提示膀胱尿道功能障碍的特征; –为临床治疗提供直接依据。 传统分类 感觉麻痹性膀胱(充盈性尿失禁) 运动麻痹性膀胱(尿急胀感但不能排 尿) 自主性膀胱(压力性尿失禁) 反射性膀胱(反射性尿失禁) 无抑制性膀胱(急迫性尿失禁) 失禁 膀胱无抑制性收缩、容量减少、顺 应性低、正常 因认知、运动等引起 流出道膀胱颈压下降、外括约肌压 下降 潴留 膀胱逼尿肌反射消失、容量大 /顺应 性高、正常 因认知、运动等引起 流出道高排出压 ,伴低尿流率、内括 约肌协调不良、外括约肌协调不良、 括约肌过度活跃 括约肌或假性括约肌 协调不良 失禁 潴留由膀胱引起,无抑制性收 缩合并逼尿肌活动下降 治疗目标 控制或消除感染 保持或改善膀胱功能 使膀胱贮尿期保持低压并适当排空, 同时尽量不使用导尿管和造瘘,以避 免异物体内结石形成造成膀胱内部防 御机制下降,能更好地适应社会生活 并尽可能满足职业需要。 失禁型障碍治疗 此型相当于传统分类的无抑制性膀胱、 部分反射膀胱,尿流动力学分类中逼尿 肌反射亢进、括约肌协同失调,逼尿肌 无反射,外括约肌失神经。 治疗原则促进膀胱贮尿和彻底排空。 抑制膀胱收缩、减少感觉传入 药物治疗抗胆碱能制剂减少膀胱收缩 能力。青光眼、肠梗阻、妊娠禁用。 神经阻断或选择性骶神经根切断。 行为治疗用于认知障碍患者,制定排尿 方案同时进行必要的膀胱训练,每隔2 5天排尿间隔时间增加 105分钟,直 至合理的间隔时间为止。 增加膀胱出口阻力 使用 α肾上腺素能药物和 β受体阻滞剂。如 麻黄素 25-100mg/日,丙咪嗪儿童 25mg睡前 ,成人 100-200mg/日。高血压、心绞痛、 甲亢禁用。 手术治疗如人工括约肌植入,需在发病后 半年至少年后确定括约肌功能不能恢复患 者才能使用。 生物反馈、有规律排尿刺激等行为治疗。 其它 抗利尿激素应用 外部集尿器 间歇和持续性导尿 尿流改道术 潴留型障碍 相当于传统分类的感觉及运动麻痹性 膀胱、自主性膀胱及部分反射性膀胱 ,尿流动力学分类中逼尿肌无反射、 外括约肌痉挛、逼尿肌反射亢进,合 并内、外括约肌协同失调或痉挛。 治疗原则促进膀胱排空。 增加膀胱内压与促进膀胱收缩 行为治疗目的为保持规律的排尿; 减少残余尿量( 50cmH2O。 膀胱反射促进或引发反射性收缩,寻找 触发点,如牵张、叩击耻骨上、会阴区、 大腿内侧、挤压阴茎、肛门刺激等。 手法中以坐位、站位排尿较为有利。 增加膀胱内压与促进膀胱收缩 药物治疗胆碱能制剂氨基甲酰甲基胆 碱, 40mg-100mg/日,增加膀胱内压促 进排尿。溃疡病 /哮喘 /甲亢 /肠梗阻禁用 。 支持治疗间歇或留置导尿管。 电刺激作用于膀胱及骶神经运动支。 可采用经皮电刺激或直肠内刺激。 减低膀胱出口阻力 解除梗阻如根据不同原因作前列腺 切除和尿道狭窄修复或扩张。 尿道内括约肌经尿道膀胱颈切除和 YV膀胱颈成型术,药物治疗采用 α受体 阻滞剂,降低膀胱出口压力。 尿道外括约肌尿道扩张、阴神经阻 滞和尿道外括约肌切开术均有效。药 物治疗可采用 baclofen。 间歇性导尿 每4 6小时导尿一次,或据摄入量定 。 膀胱容量 300500ml,配合饮水控制。 残余尿少于 80ml时,可停止导尿。 间歇导尿可教育患者采用清洁间歇导尿 ,导尿管生理盐水冲洗即可,并不增加 感染发生率。 保留导尿 抢救期和不能主动配合时使用。 患者愿意配合,没有静脉输液时尽量 停止使用,以减少菌尿及感染发生。 流出道梗阻没有解决则仍需持续导尿 。要注意保持导尿管的正常方向和固 定方法。 注意 避免尿道穹隆部压力 导尿管固定在腹壁 避免牵拉 拔除时务必抽空气囊 保证足够的饮水 集尿袋注意排空 每周应更换导尿管 选择柔软的导尿管 手术 尿流改道耻骨上造瘘或回肠代膀胱 。 菌尿 常见的问题,尤其是脊髓损伤后长期 使用间歇导尿患者。 65岁以上 1025社区居民和 25 40家 庭护理患者发现存在无症状菌尿。 无症状者不需抗生素预防治疗。 脓尿 约 96伴随感染症状 显微镜观察 ≥10个白细胞 /mm3 泌尿系感染尿急、尿频、尿痛,同 时肢体寒颤、发热和白细胞升高。 SCI患者膀胱感觉消失,因此常表现为 尿混浊、异味、腹部和下肢痉挛,新 发生尿失禁与潴留以及 T6以上损伤者 自主神经反射障碍。 治疗 明确致病菌后立即开始全身使用敏感 抗生素 通常接受7天治疗程序。 有高热、脱水或自主神经反射失常者 则治疗更要积极。对这些患者建议住 院并接受监护、补液并给予广谱抗生 素(如氨苄青霉素等)。 上尿路感染 明显发热还需考虑上泌尿系感染(如 肾盂肾炎)。 治疗热退后,仍应连续应用口服抗生 素2-3周。 由于尿路感染,应检查肾功能损害, 摄腹部平片以排除尿路结石,其后作 超声检查,必要时行肾盂造影。 改良膀胱冲洗法 脊髓损伤患者感觉丧失,症状表现不 明显,泌尿系感染的正确判断。 采用生理盐水 50ml,冲洗 20次的改良 膀胱冲洗法,同时冲洗后即刻和 90分 钟后收集尿样本进行半定量计数,比 较冲洗前后细菌浓度和总数变化。既 有诊断价值又有治疗价值。 清洁导尿技术 清洁导尿(间歇导尿),指由非医务 人员(患者、亲属或陪护者)进行的 不留置导尿管的导尿方法,以减少患 者对医务人员的依赖性,提高患者的 生活独立性。 国际上已经较普遍应用于脊髓损伤和 其他神经瘫痪的患者。 适应证 不能自主排尿或自主排尿不充分(残 余尿 80100 ml)的脊髓损伤或其他神 经瘫痪。 神志清楚并主动配合。 禁忌证 尿道严重损伤或感染,以及尿道内压 疮。 患者神志不清或不配合。 接受大量输液。 全身感染或免疫力极度低下。 有显著出血倾向。 前列腺显著肥大或肿瘤。 操作程序 0.9氯化钠溶液或其他无粘膜刺激的医用 消毒液(新洁尔灭等)清洗导尿管备用。 局部用肥皂或清洁液清洗患者会阴部。清 洗操作者(可以为患者或陪护者)双手。 手持导尿管插入尿道,并徐徐推入,直到 尿液从导尿管排出。男性患者注意尿道口 朝腹部方向以避免尿道峡部的损伤。插入 前可在导尿管外部涂搽润滑油(例如石蜡 油)以减小插入阻力。 操作技术(续) 导尿完成后立即将导尿管拔除。 导尿管拔除后用清水清洗,再放入无 粘膜刺激的医用消毒液或 0.9氯化钠 溶液内保存。也可以采用煮沸消毒的 方法。 使用频率 如果患者完全不能自主排尿,使用频 率可以为 34次 /日; 如能部分排尿,使用频率 12次 /日。 每次导尿出的尿液一般以 400 ml左右( 生理性膀胱容量)为宜。 残余尿 80100 ml时停止清洁导尿。 注意事项 患者必须有定时定量喝水、定时排尿 的制度,以便合理选择导尿时机。 患者每日进水量一般不需要超过 2000 ml,保持尿量 8001000 ml/d左右。 尽管导尿管不强调严格消毒,但是仍 然要强调充分地清洗和合理保存。 插入动作必须轻柔,不可有暴力,以 避免尿道损伤。 膀胱控制训练 适应证 – 上运动神经元损伤综合征患者合并膀胱控制 障碍,包括脊髓损伤、中风、脑外伤等。患 者手功能良好时可以独立完成,否则可由陪 护者进行。但是患者必须能够主动配合。 禁忌证 – 神志不清,或无法配合治疗。 – 膀胱或尿路严重感染。 – 严重前列腺肥大或肿瘤。 膀胱括约肌控制力训练 常用盆底肌练习法主动收缩耻骨尾 骨肌(肛门括约肌),每次收缩持续 10 s,重复 10次,每日 35次。 肛门牵拉技术 肛门缓慢牵拉使盆底肌痉挛缓解 促使尿道括约肌痉挛缓解 改善流出道阻力 排尿反射训练 发现或诱发 “触发点 ”,促进反射性排尿。 常见 “触发点 ”叩击 /触摸耻骨上区、牵拉 阴毛、摩擦大腿内侧,挤压阴茎龟头等。 听流水声、热饮、洗温水浴等均为辅助性 措施。叩击时宜轻而快,避免重叩。击频 率 50100次 /min,扣击次数 100500次。 高位 SCI患者一般都可以恢复反射性排尿。 代偿性排尿训练 Valsalva法患者取坐位,放松腹部身 体前倾,屏住呼吸 1012 s,用力将腹 压传到膀胱、直肠和骨盆底部,屈曲 髋关节和膝关节,使大腿贴近腹部, 防止腹部膨出,增加腹部压力。 代偿性排尿训练 Crede手法双手拇指置于髂嵴处,其 余手指放在膀胱顶部(脐下方),逐 渐施力向内下方压,也可用拳头由脐 部深按压向耻骨方向滚动。加压时须 缓慢轻柔,避免使用暴力和耻骨上直 接加压。过高的膀胱压力可导致膀胱 损伤和尿液返流到肾脏。 饮水计划 每日的液体摄入量应严格控制在 2000ml以 内,约为 1500~ 1800ml,具体方案如下 早、中、晚入液量各 400ml。可在 10Am、 4Pm和 8Pm各饮水 200ml, 8Pm到次日 6Am 不再饮水。要求逐步做到均匀摄入,并避 免短时间内大量饮水,以防止膀胱过度充 盈。在每次导尿前,可配合各种辅助方法 进行膀胱训练,诱导出现反射性排尿。 注意事项 开始训练时必须加强膀胱残余尿量的监测 ,避免发生尿潴留。 避免由于膀胱过度充盈或者手法加压过分 ,导致尿液返流到肾脏。 膀胱反射出现需要一定的时间积累,因此 训练时注意循序渐进。 合并痉挛时需要注意排尿和解除肌肉痉挛 的关系。
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